こちらの申込用紙にご記入の上（パソコンで必要事項をご記入下さい）、
プリントアウトしてホームページ登録店へご持参下さい。

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性　　別

生年月日

ご　住　所

（＊必須）

〒　　
都道府県名

T　E　L（＊必須）

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趣　　味

店　鋪　印

　

　　　　　　（ご来店日　　　　年　　　　月　　　日）
＊登録店様へ→内容をご確認後、「店鋪印」の所に、お客様の
ご来店日をご記入の上、店鋪印の捺印をして部長にご提出下さい。